1. 同期会のご案内などの情報がありましたら、ご遠慮なく、ご記入ください。
   但し、登録まで少しお時間をいただきますので、ご了承ください。
2. 会員名簿は、OB会・OG会活動の情報発信の為だけに使用致します。
   名簿は、事務局のみでの保管となりますので、ご安心ください。

※印は必須項目です。会員登録の方は、出来る限り全項目埋めて下さい！

タイトル※	情報発信 お問い合わせ 会員登録 退会 住所変更 その他
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備考	依頼内容やお問い合わせ内容等をご記入下さい。 登録内容変更の方は、変更内容をご記入ください。

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＜お振込先＞

ＯＢ会運営の活動支援金（寄付金）として使わせて頂きますので、3,000円から5,000円を目安に差し支えのない額で構いませんので、ご賛同頂ける方は下記銀行口座への御協力をお願い申し上げます。
（なお、振込にあたってはATMから発行されるご利用控えをもって領収書とさせて頂きます）

なお、活動支援金のご寄付がなくても、会員登録できますので、ご安心ください。

『北九州銀行 守恒（もりつね）支店／普通口座／5065033 西南ミュージックディスクＯＢ・ＯＧ会 事務局長 白木孝弘』宛
ＳＭＤ・ＯＢ会 事務局長 白木孝弘